STOTTERPRAAT – de toekomst van stotteren

Coen Winkelman, november 2019​ 

Recent was sportverslaggever en columnist Auke Kok bij DWDD. ‘Wist je dat Auke Kok stotterde’ vroeg iemand die hem de lastige vragen van Matthijs van Nieuwkerk hoorde beantwoorden. Zijn minimale rest-stotters waren mij inderdaad eerder opgevallen. Ik noem hem en andere BN-ers vaak als bewijs dat stotteren in veel gevallen vrijwel helemaal kan verdwijnen.

Het is vaak een troost voor cliënten te weten dat kleine ‘stotterrestanten’ dan voor de leek nauwelijks te onderscheiden zijn van normale niet-vloeiendheden. Kok bevindt zich in goed gezelschap: Mr. Bean, Douwe Bob, Frans Bauer, Miss Montreal…

De opsomming van bekende artiesten met een al dan niet overwonnen stotterprobleem was een leuke binnenkomer van het nieuwe ‘chille’ Klokhuisfilmpje* van 22 oktober. Ook het broddelstotteren van Erben Wennemars valt nauwelijks meer op. En wie weet nog dat Herman Finkers er ook wat van kon?

Een terugvalletje bij bepaalde emoties bewijst dat boze stottergenen niet altijd helemáál zijn weg te branden, maar… bij velen is het vroegere stotteren nog slechts een stofje op de ziel in plaats van een steen om de nek.

Regelmatig hoor ik de opmerking ‘Je hoort tegenwoordig veel minder mensen die stotteren’. Ik vraag me af of het al decennialang rondzingende aantal 1% van de wereldbevolking nog wel geldt voor Nederland. Dus nog steeds 175.000 landgenoten met een stotterprobleem, waarvan 20.000 ernstig? Hoe ernstig? Is er de laatste 50 jaar dan niets bereikt?

Juist de laatste decennia heeft het Stotterfonds de noodzaak van secundaire preventie benadrukt. Ook huisartsen, consultatiebureaus en andere verwijzers weten doorgaans dat je niet moet wachten tot het kind zes is, omdat kinderen met stottertalent dan drie jaar het stotteren 'lekker kunnen oefenen'. Met voorlichting op scholen, ouderbegeleiding en/of directe therapie in de eerste lijn worden risicosymptomen en risicofactoren waar mogelijk beïnvloed. Dat dit steeds vaker leidt tot overwegend licht of nauwelijks beperkend stotteren lijkt een gerechtvaardigde aanname.

Fijn, zou je zeggen, maar hoe ziet de toekomst er uit?

De zojuist bejubelde secundaire preventie van stotteren door logopedie in de eerste lijn staat stevig op de tocht door te hoge werkdruk en een te laag tarief, onze ‘Malieveldboodschap’. Er is een tendens dat veel eerstelijners er de brui aan geven. Maar minstens zo zorgelijk is dat voor het trainen van specifiek logopedische vaardigheden op de initiële logopedieopleiding al jaren steeds minder uren beschikbaar zijn.

Meer Ehealth is de algemene tendens op ministerieel beleidsniveau rond (paramedische) Zorg. De overheid stuurt op trainingsactiviteiten via app’s en op interprofessioneel handelen bij complexe casussen. Gebruik van app’s staat nog maar in de kinderschoenen en vraagt juist veel vakkennis en didactische vaardigheden, met name bij een aanzienlijke categorie kinderen met comorbide problemen en voor hun ouders. Niet iedereen in de eerste lijn heeft een cursus DCM, Lidcombe of broddelen gevolgd. Meer dan ooit zijn zij afhankelijk van toch al drukbezette stottertherapeuten. Maar niet elke regio heeft een groepspraktijk met een stotterspecialist.

Volgens een cynisch scenario zal wellicht het ontbreken van goede vroege opvang in de eerste lijn meer emplooi genereren voor gespecialiseerde stottertherapeuten.

Veel of weinig cliënten met gevestigd stotteren – wat hebben we hen in de toekomst te bieden? Accepteren en er mindful mee leren leven als rode draad in dienst van het participatieniveau, of toch focussen op de hulpvraag: ‘Ik wil beter spreken’?

Op die vraag gaan de meeste additionele, niet reguliere collega’s gretig in. De erg hoge verwachtingen die (de marketing van) hun vaak eenzijdige one-size-fits-all methode oproepen hebben heel vaak een hoog placebogehalte.

Met minder training in ‘maatwerk spreektechnieken’ in de opleidingen, zelfs in die van de ECSF prijzen we ons uit de markt. ‘Maatwerk  spreektechnieken zijn niet evidence based’, hoor je vaak. Klopt: zelfs de klassieke Van Ripertechnieken zijn dat niet volgens de huidige criteria. Daar is het maatwerk voor.

De focus op intensieve training van de verbaal-motorische component dreigt verder te vertroebelen door teveel nadruk op de overige componenten. 

Vakkundig maatwerk is vereist om de juiste oefeningen in de juiste opbouw en met de juiste oefenfrequentie aan te bieden. Andere spreektechnieken op de automatische piloot krijgen (de neurale robot) vereist eerst individuele training. Volgens inzichten vanuit de neuropsychologie kan de transfer pas in beeld komen na grondige ‘conditietraining’ van motorische acties. In sommige gevallen kan dan een geleidelijke ‘onbewuste’ transfer vooraf gaan aan het expliciet oefenen in situaties. Over de werking van het (on)bewuste is steeds meer bekend.

Vóór de transfer intensief trainen vergt een andere visie op aandachtstraining dan met een ‘mindfulness’ benadering. Veel neurowetenschappelijk onderzoek over neurale plasticiteit rond vormen van motorische training (bij sport, muziek, revalidatie en executieve vaardigheden) geeft uitkomsten die verantwoord geëxtrapoleerd kunnen worden naar de stem- en spraakmotoriek.

 

Er liggen veel uitdagingen, inhoudelijk maar ook beleidsmatig, voor de politiek en beroepsverenigingen. Meer erkenning van de Zorg voor onze expert/practice based methodieken moet voorkomen dat de efficiënte eerste lijn er aan gaat, niet alleen voor stotteren.

Wat kunnen we alvast we zelf doen?

Als we vaker cursussen opzetten voor onze eerste lijnscollega’s om de secundaire preventie te waarborgen zal motorische training, waar nodig, meer resultaat geven.

Tijd voor een NVST 'Werkgroep Visie Toekomst’? WVT en wvttk…

 

 

*             Wereldstotterdag   https://www.hetklokhuis.nl/tv-uitzending/4208/Stotteren.

 

Literatuur:

Ben van Cranenburg. Van contractie naar actie. Motorisch leven in dagelijks leven, sport, muziek en revalidatie. Houten 2016 BSL.

Margriet Sitskoorn. Ik2. Deventer, Vakmedianet 2016

Esther van Fenema, Het Ontstemde brein. Amsterdam, Water.

Jelle Jollis. Het puberbrein. Over de adolescent tussen biologie en omgeving. Amsterdam, AUP, 2017.

Ap Dijksterhuis. Het slimme onbewuste. Amsterdam, Bert Bakker, 2008

Weten is meer dan meten

WETEN IS MEER DAN METEN

Nederlands Tijdschrift voor Logopedie nr 2 maart 2018

Coen Winkelman is ruim 45 jaar logopedist, gespecialiseerd in stem- en vloeiendheidsstoornissen. Hij is medeauteur van voor hem representatieve titels ‘Expressiever en gemakkelijker spreken’, ‘Stotteren’ en ‘Broddelen’. Zijn enthousiasme voor met name de didactische en psychologische aspecten
van het vak droeg hij 35 jaar uit als docent waarvan de laatste 14 jaar op de Hogeschool Rotterdam waar hij dit jaar afscheid neemt.

Als ik een wetenschapper hoor zeggen ‘meten is weten’ vind ik het altijd weer leuk om wat ironisch te reageren met ‘maar weten is meer dan meten’. Veel meetliefhebbers reageren dan wat lacherig maar vaak volgt een goed fi losofi sch gesprek of komt de anekdote bovendrijven van de statisticus van 1.80 meter lang. Hij waadde door een rivier van gemiddeld 1.50 meter diep. Hij verdronk... Als we door meten weten dat een methode werkt zegt dat nog weinig of het voor de individuele cliënt werkt. Evidence drijft op meten maar steeds meer wordt duidelijk dat de expert meer kan met weten. De enige evidentie is de cliënt: het is evident als het werkt! De laatste tijd ben ik geboeid door het fenomeen perverse prikkels: prikkels die ongewenst gedrag uitlokken als resultaat van een regel die juist gewenst gedrag als doel had. Een kind dat iets opbiecht en voor dat feit gestraft wordt zal niet gauw zijn volgende misstapje opbiechten. Blindvaren op statistieken kan ook tot verdrinking leiden 

In onze regeltjescultuur moeten we alert zijn op perverse prikkels. Ik besprak met mijn fysiotherapeut hoe duidelijk de indicaties zijn voor mijn klachten. Die bleken toevallig snel duidelijk, maar hij kwam met een bizar ander voorbeeld: hij behandelt iemand die bij een collega alleen een lijst had moeten invullen. Uit de score bleek dat er géén indicatie voor behandeling is. Een vragenlijst als perverse prikkel, maar hoe meten we wat we willen weten. Inmiddels is betreffende hulpvrager zeer tevreden met de oefenbehandeling waar geen wetenschappelijke evidence voor is, maar het werkte wel.

De vergelijking met veel logopedische oefenbehandelingen dringt zich op. Van veel logopedische en didactische methodes ‘weten’ we dat ze sinds therapeutenheugenis werken, ook al is dat nooit wetenschappelijk aangetoond. Als de werking van elke interventie wetenschappelijk bewezen zou moeten zijn is het evidence beest geen feest. Er zijn fysiotherapeuten die niet meer masseren: onvoldoende evidence! In die praktijken word je meteen op een apparaat gehesen.

Natuurlijk heeft het evidence beest meer smoelen: de inbreng van de patiënt en de expertise van de therapeut, maar die kregen tot voor kort weinig aandacht. Gezamenlijke besluitvorming (shared decision making) brengt daar verandering in maar bevat tegelijkertijd een pervers prikkeltje: het heeft als uiterste negatieve consequentie dat bewezen interventies worden afgewezen en andere activiteiten worden gekozen waarvan jij als expert weet dat het niet efficiënt is.

“Afwezigheid van bewijs is geen bewijs van afwezigheid van effect” vind ik het leukste zinnetje uit het rapport ‘Zonder context geen bewijs’ (2017) van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving. “Als we alleen methodes mogen aanbieden die EB zijn kunnen we het halve curriculum wel schrappen” verzuchtte laatst een collegadocent. Een opsteker uit het rapport kan de passage zijn over de beperking van gerandomizeerde studies. Vrij vertaald komt het er op neer dat wat al sinds therapeutenheugenis werkt, niet altijd in een randomised controlled trial geëvalueerd hoeft te worden. De tijdgeest scharniert!

 

Gewoon druk of regeldruk

GEWOON DRUK OF REGELDRUK

Nederlands Tijdschrift voor Logopedie nr 1 januari 2018

Coen Winkelman is ruim 45 jaar logopedist, gespecialiseerd in stem- en vloeiendheidsstoornissen. Hij is medeauteur van voor hem representatieve titels ‘Expressiever en gemakkelijker spreken’, ‘Stotteren’ en ‘Broddelen’. Zijn enthousiasme voor met name de didactische en psychologische aspecten
van het vak droeg hij 35 jaar uit als docent waarvan de laatste 14 jaar op de Hogeschool Rotterdam waar hij dit jaar afscheid neemt.

‘Ik ben geen protocolfetisjist’ zei Willem Alexander toen hij op de avond van zijn kroning van de boot stapte om Armin van Buuren de hand te schudden. Zelf voel ik mij wèl een protocolfetisjist, zodra ik mijn behandelingen moet verantwoorden in een dichtgetimmerd format. Vandaag nog had ik weer eens moeite met de invullijstjes. De sessie liep onverwacht heel anders dan gepland: veel gelachen en de cliënt ging voldaan en beter gemotiveerd naar huis, maar ik ben uitgelopen! Moet ik dan weer gaan kijken of deze sessie wel past binnen de richtlijn? En wat moet ik erover aanvinken? Dan maar een standaard antwoord, we spelen het spelletje toch gewoon mee?

Maar hoera, er gaat wat veranderen! Er is inmiddels in gezondheidsland een kentering zichtbaar. Soms krijg ik het gevoel dat we er zelf ook wat aan kunnen doen. Al was het maar je stem laten horen. Ik werd gewezen op www.regelgekte.nl en heb daar het manifest ‘Minder regelgekte, meer zorg’ meteen ondertekend! Deze actie sluit aan bij de congressen van de VvAA. Artsen, paramedici en psychotherapeuten lieten zich horen richting de Zorgverzekeraars: in 2015 onder de titel ‘Het roer moet om’, vervolgd in 2016: ‘Zelf aan het roer’. De genoemde congressen zorgden voor door duizenden beroepsbeoefenaren ondertekende manifesten. Exminister Edith Schippers ondersteunde de actie in september met een videoboodschap op de site van de VvAA.

Bemoedigend zijn de lopende acties onder de prikkelende titel ‘[Ont]regel de Zorg – schrap én verbeter’. Loze kreten? Geenszins! ‘Je mist meer dan je meemaakt’ zei Martin Bril. Maar wie, zoals ik, het Schrapcongres op 18 november 2017 heeft gemist, vindt op diverse sites veel laagdrempelige informatie die tot optimistische gesprekken met collega’s kan leiden. Heel interessant om te lezen: ‘Schrappen in 5 stappen’, onder het motto “Vertrouw elkaar, schrappen maar”. Gebrek aan wederzijds vertrouwen van zorgvergoeders en verleners was al eerder als knelpunt gesignaleerd. Minister Bruins riep op tot versnelling waarbij hij aangaf op 1 maart graag al de tussenstand te willen zien.

Wie zich ongemakkelijk voelt bij de regels die worden gecreëerd door de eigen beroepsgroep kan zich gesteund voelen door stap 4 van de 5 aanbevolen stappen: ‘Pas op de plaats maken bij lopende kwaliteits en registratieprocessen totdat ze zijn gevalideerd met behulp van de ‘Trechter van Verdunning’. “Wat meten we nou eigenlijk…”

Claudia de Breij noemde in Zomergasten van 27 augustus 2017 het boek ‘Het klopt wel, maar het deugt niet’ van de journalist Stevo Akkerman. Thema: “Onze samenleving zit vol ‘perverse prikkels’ die ertoe leiden dat de professionele moraal van medewerkers wordt opgeofferd aan de niet ideële doelen van het bedrijf, onderwijs en de gezondheidszorg”. Met het gevoel van velen aan de koffietafel lijken we ons in goed gezelschap te bevinden met deze journalist en de vele onafhankelijke denkers die hij interviewde. Omdenken is de boodschap! Het bestuur van de NVLF kan zich breed gesteund voelen met meer stevige ‘stappen 4’ binnen ons eigen domein.

Stilstaan op de roltrap

In de metro van Moskou, Parijs, op internationale vliegvelden en op vele andere plaatsen heeft men het begrepen: op een roltrap kun je ook traplopen. Wie de hoge treden snel bestijgt, kan een gevoel van vliegen nauwelijks onderdrukken, met enige fantasie zweef je naar boven.

In Nederland staat de helft van de roltrappers stil en ergert de andere helft zich daaraan, vooral als je je overstapverbinding van trein of metro wilt halen. Het overkomt mij bijna dagelijks. 's Avonds weer naar de fitness om lekker te bewegen, maar stilstaan op de roltrap. Is dat omdat je wilt uitrusten van je ontbijt of na je werk even een verzetje wilt? Of een korte meditatie misschien? Omdat je een gevoel van `gratis vervoer' krijgt?

Stilstaan in een file wordt als ergerlijk ervaren, maar op de roltrap kiezen we zelf voor een stilstaande file. Staanplaatsen in de trein zijn vreselijk, maar staan op de roltrap is kicken.

En het is zo simpel: rechts mediteren en links laten passeren. Een kleine investering op de stations in bordjes `links lopen - rechts staan', zoals in veel landen gebruikelijk is, kan de doorstroming op drukke stations aanzienlijk verbeteren en veel ergernis voorkomen.

Op dit artikel rust auteursrecht van NRC Handelsblad BV, respectievelijk van de oorspronkelijke auteur.